Manuel Galiñanes 1 * , Esteban Reynaga 2 , Márcio Borges Sá 3
1 Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares e Instituto de Investigación Vall d'Hebron (VHIR), España
2 Departamento de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, España
3 Unidad Multidisciplinar de Sepsis, Hospital Universitario Son Llatzer, Instituto de Investigación de las Islas Baleares (IDISBA), España
* Autor para correspondencia: Manuel Galiñanes, Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares e Instituto de Investigación Vall d'Hebron (VHIR), Carrer del Montseny, 9, Cabrils, 08348 Barcelona, España
Introducción
La infección causada por el coronavirus SARS-CoV-2, conocido como Covid-19, ha mostrado una alta infectividad que se propaga rápidamente por todos los continentes en un corto período de tiempo con una morbilidad y mortalidad considerables. La mayoría de las personas infectadas, aproximadamente el 80%, son asintomáticas o muestran síntomas respiratorios leves; sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 15% de ellos presentan un cuadro clínico más severo y casi el 5% caen críticamente enfermos con una respuesta inflamatoria severa, falla respiratoria y multiorgánica, requiriendo ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y ventilación mecánica [1 ]. Las diferencias en la respuesta pueden depender del grado de carga viral, la respuesta inmune del huésped, la edad de los pacientes y la presencia de comorbilidades.
Los pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2, al igual que otras enfermedades asociadas a la familia de los coronavirus, cuando son sintomáticos, se presentan principalmente con insuficiencia respiratoria. Debido a la rápida evolución del brote mundial, la mayoría de los servicios de salud se han visto afectados por la escasez de espacio hospitalario, especialmente en cuidados intensivos, el número insuficiente de ventiladores y otras medidas de soporte vital, que junto con la escasez de personal y equipo de protección, han provocado en el manejo clínico subóptimo de los pacientes a veces. En algunos casos, la demanda de camas de cuidados intensivos y la falta de ventiladores suficientes, han obligado a tomar decisiones difíciles, como negar el tratamiento a los pacientes para poner recursos a disposición de otros pacientes con mayor probabilidad de supervivencia, [2] y se han desarrollado protocolos para el racionamiento y reasignación de ventiladores [3,4].
Por ello, aquí proponemos el uso de dos modelos de triaje diferentes para pacientes afectados por SARS-CoV-2 con el objetivo de facilitar la estandarización de la atención. Para construir los triajes, se consideraron criterios preestablecidos seleccionados de los hallazgos clínicos en pacientes con Covid-19. La amplia aplicación de estos triajes permitirá a los médicos evaluar mejor la respuesta al tratamiento en las diferentes etapas de la enfermedad y hacer un uso óptimo de los recursos sanitarios disponibles, aunque puede ser necesario recalibrarlos a medida que se adquieren más conocimientos. Además, estos triajes pueden ser herramientas útiles para fines de investigación.
Cálculo del grado de clasificación
El primer paso para calcular el grado de triaje fue identificar los diferentes criterios de la literatura. A continuación, cada criterio se clasificó entre 1 y 5, según la relevancia clínica y la frecuencia de presentación. Se otorgó una calificación máxima de 5 a cada sistema del cuerpo (es decir, respiratorio, cardíaco, inmunológico). Dado que se utilizaron varios índices para evaluar algunos de los sistemas, los valores de cada índice se sumaron hasta un máximo de 5. El paso final fue asignar pesos en porcentajes a cada criterio, luego dividir por 100 y multiplicar por la calificación correspondiente. Estos pesos, obtenidos siguiendo la opinión de médicos e investigadores de instituciones con experiencia en el campo y después de una consideración detallada de la literatura publicada, sirvieron como factores de escala para especificar la importancia relativa de cada criterio. La suma de todos los valores individuales para cada criterio representó el grado de clasificación general. La siguiente fórmula muestra el cálculo:
Calificación de triaje = calificación del criterio 1 x (% peso / 100) + calificación del criterio 2 x (% peso / 100) +…. grado del criterio nx (% peso / 100) = valor total
El valor total del grado define la gravedad del estado clínico. Inicialmente, se puede suponer que una calificación total entre 4 y 5 tiene el riesgo más alto, una calificación entre 3 y 3.9 tiene un riesgo moderado y las calificaciones inferiores a 3 tienen el riesgo más bajo. Se eligió este método por su flexibilidad y facilidad de uso, pero puede permitir la recalibración, según sea necesario.
Materiales y métodos
Triaje de personas infectadas por Covid-19 fuera del hospital (“Covid-19 Triage-1”)
El objetivo del Covid-19 Triaje-1 fue evaluar el estado clínico de los pacientes con síntomas respiratorios diagnosticados o bajo sospecha de estar infectados por el SARS-CoV-2 que permanecen fuera del hospital. El triaje también permitiría la selección del tipo de atención requerida, incluso si es posible que sea necesario el traslado a un hospital para recibir un tratamiento especializado y cuándo.
Para construir el Covid-19 Triaje Score-1, se tomaron como criterios preseleccionados los síntomas informados con mayor frecuencia por las personas infectadas por Covid-19, como fiebre, tos y dificultad para respirar, [5] (Tabla 1). Los síntomas menos frecuentes como mialgias, dolor de cabeza, diarrea, anosmia o ageusia también se tuvieron en cuenta colectivamente. La dificultad para respirar es el síntoma que refleja una afectación directa de los pulmones, y dado que estos pacientes tienen más probabilidades de tener peores resultados, recibió el mayor peso. Covid-19 parece afectar preferentemente a las personas de edad avanzada, lo que conduce a peores resultados, [5,6], por lo que se convierte en un criterio de riesgo. Por el contrario, los niños han experimentado bajas tasas de infección por Covid-19 con pocos síntomas y, por lo general, tienen un buen pronóstico [7]. A los síntomas preseleccionados se les asignó el 50% del peso total de Covid-19 Triaje-1.
A las condiciones comórbidas asociadas con Covid-19, que se demostró que representan un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, se les asignó el otro 50% del peso para construir el Covid-19 Triage-1. [1,8,9] Se ha demostrado que la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, los tratamientos de inmunosupresión y las neoplasias malignas se relacionan con los peores resultados, [1,8] y, por lo tanto, utilizado como criterio preestablecido. Como se explicó anteriormente, y se vio en la Tabla 1, a cada criterio se le dio un peso único para determinar su nivel de influencia en la puntuación general.
Dado que la presencia de enfermedades pulmonares y enfermedades cardiovasculares se asocian con peores resultados en Covid-19, [1,8,9] se les dio el mayor peso. Otras afecciones, como la enfermedad renal crónica, [10] neoplasias y tratamientos inmunosupresores, [11] aunque menos frecuentes, también presentan un riesgo particular para los pacientes con Covid-19. Los pacientes con ≥2 comorbilidades pueden tener un mayor riesgo de peores resultados y, por ello, deberían recibir una mayor vigilancia.
La obesidad está relacionada causalmente con enfermedades del corazón, afecta la función pulmonar y altera la respuesta inmunológica. Además, la obesidad influye en la respuesta inmune adaptativa al virus de la influenza, [12] y se ha relacionado con peores resultados en Covid-19. [13-15] Debido a esto, el índice de masa corporal también se incluyó en el Covid-19 Triaje-1.
Triaje de personas infectadas con SARS-CoV-2 dentro del hospital (“Covid-19 Triage-2”)
Los pacientes infectados con SARS-CoV-2 ingresados en el hospital tienen diferentes grados de participación clínica y pueden tener una progresión de la gravedad de la enfermedad que requiere una escala de atención. Debido a esto, se diseñó un segundo triaje, el Covid-19 Triage-2; para lo cual, como se ve en la Tabla 2, se tomaron en cuenta una serie de indicadores clínicos y de laboratorio para la disfunción de diferentes sistemas corporales.
Covid-19 es principalmente una infección respiratoria; sin embargo, dado que el SARS-CoV-2 usa el receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2 para ingresar a las células diana, un receptor que se expresa predominantemente por las células epiteliales del pulmón, intestino, riñón, corazón y vasos sanguíneos, [16] puede provocar una afectación multiorgánica. El SARS-CoV-2 ingresa a las células a través de endocitosis o fusión de membrana por el receptor ACE2 [17] que actúa en concierto con la proteasa de membrana TMPRSS2 del huésped, que prepara la proteína S del virus para facilitar la entrada celular [18]. Los estudios preclínicos con el virus del SARS-CoV han mostrado una regulación a la baja de la ECA2 en el corazón como resultado de la interacción del virus con el receptor de la ECA2 [19]. Esto se puede interpretar como parte del mecanismo de defensa del huésped en respuesta a la infección para limitar la proliferación viral continua. Sin embargo,
Afectación respiratoria
Como otras enfermedades asociadas con la familia de los coronavirus, el Covid-19 es una enfermedad que afecta principalmente al sistema respiratorio y la progresión a insuficiencia respiratoria aguda es el resultado más grave; una complicación potencialmente mortal que puede requerir asistencia respiratoria intensiva, intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los pacientes infectados por SARS-CoV-2 y que presentan insuficiencia respiratoria suelen presentar daño alveolar difuso con edema pulmonar, formación de membrana hialina e infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial, [20] alteraciones que deterioran gravemente el intercambio de gases. Es de vital importancia detectar a los pacientes que puedan desarrollar insuficiencia respiratoria para permitir el manejo clínico más adecuado, e incluso prevenir su aparición. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la intubación temprana se ha asociado con una mejora de la supervivencia. [21] Sin embargo, también es importante señalar que hasta el 50% de los pacientes ingresados en la UCI no requieren ventilación mecánica [22] y que la falta de aplicación de oxigenación y soporte respiratorio óptimos puede ser perjudicial [23]. Por tanto, para mejorar los resultados de los pacientes y hacer un mejor uso de los recursos sanitarios, sería ventajoso seleccionar pacientes que puedan ser tratados de forma segura fuera de la UCI y de aquellos que puedan beneficiarse y requieran una asistencia respiratoria más avanzada e invasiva.
La medida del cociente PaO 2 / FiO 2 y la frecuencia respiratoria son índices adecuados para evaluar el estado funcional pulmonar y, por tanto, fueron considerados para el Covid-19 Triage-2. Además, también se tuvo en cuenta la radiografía de tórax o la tomografía computarizada, que pueden identificar el daño pulmonar causado por Covid-19. En ambos casos, los cambios típicos consisten en consolidaciones periféricas bilaterales y / o opacidades en vidrio esmerilado, [24,25] que van desde opacidades difusas pequeñas a francas, según el estadio de la enfermedad [26].
Lesión cardíaca
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes tienen un mayor riesgo de contraer Covid-19 [5] y una mayor propensión a peores resultados [27,28]. Las personas con Covid-19 también pueden desarrollar nuevas complicaciones cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardíacas con un marcado aumento de la mortalidad. Entre el 8 y el 28% de los pacientes con Covid-19 muestran evidencia temprana de lesión cardíaca o estrés con niveles elevados de troponina en plasma [29]. También muestran una elevación de los péptidos natriuréticos (BNP), todos los cuales son altamente predecibles como requerimiento para la admisión en la UCI, la ventilación y la muerte [30].
Los virus son cardiotrópicos y pueden inducir lesiones cardíacas. Por tanto, infecciones como el virus respiratorio sincitial (VSR) se han asociado con una alta tasa de episodios cardiovasculares [31]. Sin embargo, todavía se desconoce si el daño cardíaco causado por el SARS-CoV-2 se debe a una lesión viral directa, al estrés solo o una combinación de ambos, o incluso a la consecuencia de la respuesta inmunológica en el sistema vascular que, a su vez, puede provocar microangiopatía difusa y trombosis. Independientemente de la causa principal, los pacientes con evidencia de lesión miocárdica deben ser monitoreados para recibir el tratamiento cardíaco adecuado. Por tanto, la elevación de troponina I y BNP (ambos> percentil 99 del límite superior de referencia) y la aparición de nuevas alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas,
Las respuestas inmunes e inflamatorias
La respuesta inflamatoria del huésped contra la infección se caracteriza por la liberación de proteínas de fase aguda y citocinas proinflamatorias como parte de la respuesta inmune innata y adaptativa. La proteína C reactiva (PCR) juega un papel importante en la inmunidad innata como mecanismo de defensa temprano contra las infecciones, sus niveles plasmáticos reflejan la gravedad de la reacción de fase aguda y se ha demostrado que predice la admisión en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica. en infecciones virales [34,35]. Los niveles elevados de PCR también se han demostrado en pacientes con Covid-19 y se ha informado que son un predictor de la gravedad de la enfermedad y los resultados adversos, [36,37] y debido a esto se incluyeron en el Covid-19 Triaje-2.
La linfopenia, con reducción de los niveles circulantes de linfocitos T CD4 + y CD8 +, también ha sido un hallazgo constante que se produce al principio del curso de la infección por Covid-19 en más del 80% de los pacientes [38,39]. El agotamiento de las células T también se ha informado en diferentes infecciones virales, algunas infecciones crónicas y cáncer, un evento que puede disminuir la inmunidad antiviral del huésped [40]. El grado de linfopenia es un indicador pronóstico importante en Covid-19 y, de hecho, la recuperación del recuento de linfocitos se correlaciona con la mejoría clínica.
Además, los pacientes con Covid-19 pueden tener niveles plasmáticos elevados de IL-1, IL-6 e interferón g [41,42]. Un subgrupo de estos pacientes puede desarrollar una desregulación de la respuesta inmune con una importante respuesta inmunitaria inflamatoria y regulación positiva de citocinas, también conocida como “tormenta de citocinas”. Estas citoquinas juegan un papel importante en una respuesta inmunológica normal, pero son dañinas si se producen y liberan en grandes cantidades. Por lo tanto, para evaluar la gravedad de la reacción inflamatoria, se utilizó la elevación de los niveles plasmáticos de IL-6 en el Covid-19 Triaje-2.
La ferritina, una proteína de almacenamiento de hierro intracelular, es otro marcador plasmático inflamatorio que se ha demostrado que está elevado en el plasma en una variedad de trastornos infecciosos y no infecciosos, incluido Covid-19, [43] y como tal se incorporó al Covid-19 Triaje-2.
Anormalidades de la coagulación
Debido a una inflamación excesiva, hipoxemia, inmovilización y enfermedad intravascular difusa, una proporción de pacientes con Covid-19 desarrolla coagulopatía y complicaciones trombóticas que se asocian con malos resultados [44]. De los diversos índices de coagulación notificados en pacientes con enfermedad grave, los dímeros D son los más relevantes desde el punto de vista pronóstico, y valores> 1000 ng / ml se han asociado con malos resultados en pacientes con Covid-19 [44].
Albúmina sérica y lactato deshidrogenasa (LDH)
Se ha informado que la albúmina sérica es un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con enfermedades infecciosas adquiridas en la comunidad, [45] y también puede predecir la gravedad de Covid-19, [46] y, debido a esto, se incluyó en el Covid-19 Triaje-2.
La LDH es una enzima glicolítica en el citosol y su concentración elevada en plasma es un indicador de daño celular. Se ha observado una elevación de la LDH en plasma en pacientes con Covid-19 [47] y, aunque tiene una sensibilidad y especificidad limitadas, también se incorporó al triaje como un marcador útil para controlar la actividad de la enfermedad.
Disfunción renal
La enfermedad renal crónica es un riesgo de resultados desfavorables en las infecciones virales y se ha notificado en el 4,3% de los pacientes infectados con Covid-19 con presentación clínica grave [27]. Además, se ha notificado lesión renal aguda en el 5,1% de los pacientes con Covid-19 que se asocia con un riesgo significativamente mayor de muerte intrahospitalaria [14]. Por lo tanto, debido al impacto de la enfermedad renal en los resultados de los pacientes con Covid-19, la creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre y la tasa de filtración glomerular estimada se utilizaron para el Covid-19 Triaje-2.
Discusión
Aquí hemos descrito dos triajes, Covid-19 Triaje-1 y Covid-19 Triaje-2, para ser usados en dos entornos diferentes fuera y dentro del hospital, respectivamente, para ayudar con la evaluación y vigilancia del estado clínico y también con la tratamiento de pacientes con Covid-19. Los pacientes con grados más altos deben ser seguidos de cerca y, si es necesario, monitoreados para detectar disfunciones orgánicas. Por lo tanto, se espera que la identificación temprana del deterioro clínico en pacientes dentro y fuera del hospital resulte en mejores resultados clínicos. Además, el uso de triajes puede resultar en un mejor uso de los recursos de salud disponibles.
Los triajes propuestos son una forma simplificada de evaluar el estado clínico de las personas infectadas por Covid-19. Se obtienen rápida y fácilmente, de modo que se pueden aplicar a grandes conjuntos de datos, proporcionando un enfoque práctico y eficaz para agilizar la atención, convirtiéndose así en una potente herramienta para mejorar la gestión clínica. Dado que los hallazgos clínicos y la prevalencia de comorbilidades pueden diferir entre grupos étnicos y países, el uso de triajes facilitará la estandarización y comparación de datos entre ellos, incluida la eficacia de diferentes intervenciones terapéuticas. Una ventaja adicional de los triajes sugeridos, en comparación con otros triajes recientemente publicados, [48-51] es que cada parámetro recibe un peso específico que se puede ajustar en función de la importancia de su presentación al hacerlo.
Además, los triajes podrían proporcionar pistas sobre la patogenia de Covid-19 y ser de importancia crítica para el diseño y la realización de estudios de investigación en todo el mundo. De hecho, la estandarización de los datos puede ayudar a identificar por qué algunas personas son más susceptibles que otras a las complicaciones. En la actualidad, se están realizando estudios genéticos en jóvenes para detectar si la presencia de variantes genéticas podría alterar la respuesta inflamatoria y la susceptibilidad al daño tisular que se observa en algunos casos [52,53]. Recientemente, se ha demostrado una mayor expresión génica epitelial nasal de TMPRSS2 en individuos de raza negra [54] que puede ser una explicación de la mayor incidencia de infección y tasas de muerte por Covid-19 en este grupo étnico [55].
En conclusión, los triages descritos aquí pueden ser herramientas útiles en el manejo de pacientes con Covid-19, de modo que se pueda reducir la morbilidad y mortalidad asociadas. Los triages sugeridos permiten una evaluación rigurosa continua por parte de médicos, científicos y funcionarios de salud pública para que las proyecciones que se puedan hacer sean sólidas y confiables. Se espera que ayuden a agilizar la atención, facilitando el proceso de flujo y mejorando la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios, evitando al mismo tiempo la potencial discriminación y la aplicación desigual de criterios de triaje que puedan ocurrir [2-4,56]. Además, pueden ser herramientas útiles para que los investigadores comparen cuantitativamente de manera estándar los resultados clínicos de diferentes grupos étnicos y áreas geográficas, y para el diseño de estudios futuros.
Conflicto de intereses: Nada que declarar.
Contribuciones de los autores
Manuel Galiñanes: Concibió la idea y redactó el manuscrito.
Esteban Reynaga: Colaboró en la selección de parámetros clínicos y biomarcadores y también en la redacción del manuscrito.
Márcio Borges Sá: Colaboró en la selección de parámetros clínicos y biomarcadores y también en la redacción del manuscrito.
Agradecimientos
Agradecemos al profesor Jordi Rello (Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, España) su ayuda en la selección de parámetros clínicos y biomarcadores y sus comentarios y sugerencias sobre la preparación del manuscrito.
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