Manuel Galiñanes 1 * , Esteban Reynaga 2 , Márcio Borges Sá 3
1 Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares e Instituto de Investigación Vall d'Hebron (VHIR), España
2 Departamento de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, España
3 Unidad Multidisciplinar de Sepsis, Hospital Universitario Son Llatzer, Instituto de Investigación de las Islas Baleares (IDISBA), España
* Autor para correspondencia: Manuel Galiñanes, Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares e Instituto de Investigación Vall d'Hebron (VHIR), Carrer del Montseny, 9, Cabrils, 08348 Barcelona, España
Introducció
La infecció causada pel coronavirus SARS-CoV-2, conegut com Covid-19, ha mostrat una alta infectivitat que es propaga ràpidament per tots els continents en un curt període de temps amb una morbiditat i mortalitat considerables. La majoria de les persones infectades, aproximadament el 80%, són asimptomàtiques o presenten símptomes respiratoris lleus; no obstant això, s'ha informat que aproximadament el 15% d'ells presenten un quadre clínic més sever i gairebé el 5% cauen en estat crític amb una resposta inflamatòria greu, insuficiència respiratòria i multiorgànica, que necessiten ingrés a la Unitat de Cures Intensives (UCI) i ventilació mecànica [1] ]. Les diferències de resposta poden dependre del grau de càrrega viral, la resposta immune de l’hoste, l’edat dels pacients i la presència de comorbiditats.
Els pacients infectats pel virus SARS-CoV-2, com altres malalties associades a la família del coronavirus, quan són simptomàtics, presenten principalment insuficiència respiratòria. A causa de l'evolució ràpida del brot mundial, la majoria dels serveis sanitaris han estat atrapats per l'escassetat d'espai hospitalari, especialment en l'atenció crítica, el nombre insuficient de ventiladors i altres mesures de suport a la vida, que juntament amb la manca de personal i equips de protecció han resultat en el maneig clínic subòptim de pacients de vegades. En alguns casos, la demanda de llits d’atenció crítica i la manca de ventiladors suficients han obligat a prendre decisions difícils, com negar el tractament als pacients per proporcionar recursos a la resta de pacients amb una millor probabilitat de supervivència [2] i s’han desenvolupat protocols per el racionament i la reassignació de ventiladors [3,4].
Per tant, aquí proposem l’ús de dos models diferents de triatge per a pacients afectats per SARS-CoV-2 amb l’objectiu de facilitar l’estandardització de l’atenció. Per construir els triages, es van considerar criteris preestablerts seleccionats a partir de troballes clíniques en pacients amb Covid-19. L’aplicació àmplia d’aquests triages permetrà als clínics fer una millor avaluació de la resposta al tractament en les diferents etapes de la malaltia i fer un ús òptim dels recursos sanitaris disponibles, tot i que pot ser necessari recalibrar-los a mesura que s’adquireixin més coneixements. A més, aquests triatges poden ser eines útils per a la investigació.
Càlcul del grau de triatge
El primer pas per calcular el grau de triatge va ser identificar els diferents criteris de la literatura. A continuació, es va classificar cada criteri entre 1 i 5, en funció de la rellevància clínica i la freqüència de presentació. Es va atorgar una valoració màxima de 5 a cada sistema corporal (és a dir, respiratori, cardíac, immune). Com que es van utilitzar diversos índexs per avaluar alguns dels sistemes, es van afegir valors de cada índex a un màxim de 5. El pas final va ser assignar pesos en percentatges a cada criteri, dividit després per 100 i multiplicat per la nota corresponent. Aquests pesos, assolits després de l’opinió de metges i investigadors d’institucions amb experiència en el camp i després d’una consideració detallada de la literatura publicada, van servir com a factors d’escala per especificar la importància relativa de cada criteri. La suma de tots els valors individuals per a cada criteri representava el grau global de triatge. La fórmula següent mostra el càlcul:
Grau de triatge = qualificació del criteri 1 x (% pes / 100) + qualificació del criteri 2 x (% pes / 100) + ... grau del criteri nx (% pes / 100) = valor total
El valor total del grau defineix la gravetat de l’estat clínic. Inicialment, es pot suposar que un grau total entre 4 i 5 té el perill més alt, un grau entre 3 i 3,9 té un perill moderat i les qualificacions inferiors a 3 tenen el perill més baix. Aquest mètode es va escollir per la seva flexibilitat i facilitat d'ús, però pot permetre la recalibració, segons sigui necessari.
Materials i mètodes
Triatge de persones infectades per Covid-19 fora de l’hospital ("Tragament Covid-19-1")
L'objectiu del Covid-19 Triatge-1 era avaluar l'estat clínic dels pacients amb símptomes respiratoris diagnosticats o sospitosos de ser infectats pel SARS-CoV-2 que romanen fora de l'hospital. El triatge també permetria seleccionar el tipus d’atenció necessària, incloent-hi si i quan es pot requerir el trasllat a un hospital per rebre tractament especialitzat.
Per a construir el Covid-19 Triage Score-1, es van prendre els símptomes més freqüentment reportats per persones infectades per Covid-19, com febre, tos i dificultat per respirar [5], com a criteris preseleccionats (taula 1). També es van tenir en compte col·lectivament símptomes menys freqüents com mialgia, mal de cap, diarrea, anosmia o ageusia. La falta d’alè és el símptoma que reflecteix una afectació directa dels pulmons i, atès que és més probable que aquests pacients tinguin pitjors resultats, va rebre el pes més alt. Covid-19 sembla afectar preferentment a la gent gran, provocant pitjors resultats [5,6], per tant, fa un criteri de risc. Per contra, els nens han experimentat baixes taxes d’infecció per Covid-19 amb pocs símptomes i solen tenir un bon pronòstic [7]. Als símptomes preseleccionats se’ls va assignar el 50% del pes total de Covid-19 Triatge-1.
A les condicions comòrbides associades amb Covid-19, que es mostrava que representaven un major risc de complicacions i mortalitat, se’ls va assignar l’altre 50% del pes per construir el Triatge-1 de Covid-19. [1,8,9] La hipertensió, la diabetis, les malalties cardiovasculars, les malalties pulmonars obstructives cròniques, les malalties renals cròniques, els tractaments d’immunosupressió i els tumors malignes s’han associat als pitjors resultats [1,8] i, per tant, van ser s’utilitzen com a criteris preestablerts. Com s’ha explicat anteriorment i es veu a la taula 1, a cada criteri se li va donar un pes únic per determinar el seu nivell d’influència sobre la puntuació global.
Atès que la presència de malalties pulmonars i cardiovasculars s’associa amb pitjors resultats a Covid-19, [1,8,9] se’ls va donar el pes més alt. Altres afeccions com ara malalties renals cròniques, [10] tumors malignes i tractaments immunosupressors, [11] encara que són menys freqüents, també presenten un risc particular per als pacients amb Covid-19. Els pacients amb comorbiditats ≥2 poden tenir un major risc de tenir resultats pitjors i, per això, haurien de rebre una vigilància més gran.
L’obesitat està relacionada causalment amb malalties del cor, afecta la funció pulmonar i afecta la resposta immune. A més, l'obesitat influeix en la resposta immune adaptativa al virus de la grip [12], i s'ha relacionat amb pitjors resultats a Covid-19. [13-15] Per això, l'índex de massa corporal també es va incloure al Covid-19 Triatge-1.
Triatge de persones infectades per SARS-CoV-2 a l’interior de l’hospital ("Tragament Covid-19-2")
Els pacients infectats amb SARS-CoV-2 ingressats a l’hospital tenen diferents graus d’afectació clínica i poden presentar una progressió de la gravetat de la malaltia que necessita una escala de cures. Per això, es va dissenyar un segon triatge, el Covid-19 Triage-2; per als quals, tal com es veu a la taula 2, es van tenir en compte diversos indicadors clínics i de laboratori per a la disfunció de diferents sistemes corporals.
Covid-19 és principalment una infecció respiratòria; no obstant això, atès que el SARS-CoV-2 utilitza el receptor de l'enzim convertidor de l'angiotensina (ACE) 2 per a l'entrada a les cèl·lules diana, un receptor que s'expressa predominantment per cèl·lules epitelials del pulmó, l'intestí, el ronyó, el cor i els vasos sanguinis, [ 16] pot causar una afectació multiorgànica. El SARS-CoV-2 entra a les cèl·lules mitjançant l'endocitosi o la fusió de la membrana pel receptor ACE2 [17] que actua de forma conjunta amb la proteasa de la membrana TMPRSS2 de l'hoste, que cobreix la proteïna S del virus per facilitar l'entrada cel·lular [18]. Els estudis preclínics amb el virus SARS-CoV han demostrat una regulació descendent de l'ACE2 al cor com a resultat de la implicació del virus amb el receptor ACE2 [19]. Això es pot interpretar com a part del mecanisme de defensa de l’hoste en resposta a la infecció per limitar la proliferació viral continuada. Malgrat això,
Participació respiratòria
Igual que altres malalties associades a la família dels coronavirus, el Covid-19 és una malaltia que afecta principalment el sistema respiratori i la progressió cap a la insuficiència respiratòria aguda és el resultat més sever; una complicació potencialment mortal que pot requerir suport respiratori intensiu, intubació endotraqueal i ventilació mecànica. Els pacients infectats per SARS-CoV-2 i que presenten insuficiència respiratòria solen presentar danys alveolars difusos amb edema pulmonar, formació de membrana hialina i infiltrat inflamatori mononuclear intersticial, [20] alteracions que afecten greument l’intercanvi de gasos. És d’importància crítica detectar pacients que poden desenvolupar insuficiència respiratòria per permetre el tractament clínic més adequat i fins i tot prevenir la seva aparició. En la síndrome de trastorn respiratori agut (SRAD), la intubació primerenca s'ha associat amb la millora de la supervivència. [21] No obstant això, també és important assenyalar que fins al 50% dels pacients ingressats a la UCI no requereixen ventilació mecànica [22] i que la manca d’aplicació d’oxigenació i suport respiratori òptims pot ser perjudicial [23]. Per tant, per millorar els resultats dels pacients i fer un millor ús dels recursos sanitaris, seria avantatjós seleccionar pacients que es puguin gestionar de manera segura fora de la UCI i dels que es puguin beneficiar i que requereixin una assistència respiratòria més avançada i invasiva.
La mesura de la proporció PaO 2 / FiO 2 i la freqüència respiratòria són índexs adequats per avaluar l’estat funcional del pulmó i, per tant, es van considerar per al Covid-19 Triage-2. A més, també es va tenir en compte la radiografia de tòrax o TC, que permet identificar els danys pulmonars causats per Covid-19. En ambdós casos, els canvis típics consisteixen en consolidacions perifèriques bilaterals i / o opacitats de vidre mòlt, [24,25] que van des d’opacitats difuses petites fins a franques segons l’etapa de la malaltia [26].
Lesió cardíaca
Els pacients amb malalties cardiovasculars preexistents tenen un major risc de contraure Covid-19 [5] i augmenten la propensió a resultats pitjors [27,28]. Les persones amb Covid-19 també poden desenvolupar noves complicacions cardiovasculars, com ara insuficiència cardíaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis i arítmies cardíaques amb un augment notable de la mortalitat. Entre un 8-28% dels pacients amb Covid-19 mostren evidències primerenques de lesió cardíaca o estrès amb nivells plasmàtics elevats de troponina [29]. També mostren elevació dels pèptids natriurètics (BNP), tots els quals són molt previsibles del requisit d'admissió, ventilació i mort de la UCI [30].
Els virus són cardiotròpics i poden induir lesions cardíaques. Per tant, infeccions com el virus sincitial respiratori (VSR) s’han associat amb una alta taxa d’esdeveniments cardiovasculars [31]. Tanmateix, encara es desconeix si el dany cardíac causat per SARS-CoV-2 es deu a una lesió viral directa, a l'estrès sol o a una combinació d'ambdues, o fins i tot a la conseqüència de la resposta immunològica al sistema vascular que, al seu torn, pot provocar microangiopatia difusa i trombosi. Independentment de la causa principal, els pacients amb evidència de lesió miocàrdica han de ser controlats per rebre un tractament cardíac adequat. Per tant, l’elevació de la troponina I i BNP (ambdós> percentil 99 del límit de referència superior) i l’aparició de noves anomalies electrocardiogràfiques i ecocardiogràfiques,
Les respostes immunes i inflamatòries
La resposta inflamatòria de l’hoste contra la infecció es caracteritza per l’alliberament de proteïnes de fase aguda i citocines proinflamatòries com a part de la resposta immune innata i adaptativa. La proteïna C-Reactiva (CRP) té un paper important en la immunitat innata, ja que el mecanisme de defensa primerenca contra les infeccions, els seus nivells plasmàtics reflecteixen la gravetat de la reacció de fase aguda i han demostrat ser predictius de l’ingrés a la UCI i del requisit de ventilació mecànica en infeccions víriques [34,35]. Els nivells elevats de CRP també s'han demostrat en pacients amb Covid-19 i han estat predictors de la gravetat de la malaltia i dels resultats adversos [36,37], i per això es van incloure al Covid-19 Triage-2.
La limfopènia, amb una reducció dels nivells circulants de cèl·lules T CD4 + i CD8 +, també ha estat una troballa consistent que es va produir al començament de la infecció per Covid-19 en més del 80% dels pacients [38,39]. També s’ha notificat l’esgotament de les cèl·lules T en diferents infeccions víriques, algunes infeccions cròniques i càncer, fet que pot disminuir la immunitat antiviral de l’hoste [40]. El grau de limfopènia és un indicador pronòstic important a Covid-19 i, de fet, la recuperació del recompte de limfòcits es correlaciona amb la millora clínica.
A més, els pacients amb Covid-19 poden tenir nivells plasmàtics elevats d’IL-1, IL-6 i interferó g [41,42]. Un subgrup d'aquests pacients pot desenvolupar una desregulació de la resposta immune amb una resposta inflamatòria immune important i una regulació a l'alça de les citoquines, també coneguda com la "tempesta de citoquines". Aquestes citocines tenen un paper important en una resposta immune normal, però són nocives si es produeixen i s’alliberen en grans quantitats. Per tant, per avaluar la gravetat de la reacció inflamatòria, es va utilitzar l’elevació dels nivells plasmàtics d’IL-6 al Triage-2 de Covid-19.
La ferritina, una proteïna intracel·lular d’emmagatzematge de ferro, és un altre marcador inflamatori del plasma que s’ha demostrat elevat en plasma en diversos trastorns infecciosos i no infecciosos, inclòs el Covid-19, [43] i, com a tal, es va incorporar al Covid -19 Triatge-2.
Anomalies de la coagulació
A causa d’una inflamació excessiva, hipoxèmia, immobilització i malaltia intravascular difusa, una proporció de pacients amb Covid-19 desenvolupen coagulopatia i complicacions trombòtiques associades a resultats pobres [44]. Dels diversos índexs de coagulació reportats en pacients amb malalties greus, els dímers D són els més rellevants des del punt de vista pronòstic i els valors> 1000 ng / mL s’han associat amb resultats pobres en pacients amb Covid-19 [44].
Albúmina sèrica i lactat deshidrogenasa (LDH)
S'ha informat que l'albúmina sèrica és un factor de risc independent de mortalitat en pacients amb malalties infeccioses adquirides a la comunitat, [45] i també pot predir la gravetat de Covid-19, [46] i, per això, es va incloure a la Covid-19 Triage-2.
El LDH és un enzim glicolític del citosol i la seva elevada concentració en plasma és un indicador del dany cel·lular. S'ha vist elevació de LDH en plasma en pacients amb Covid-19 [47] i, tot i que té una sensibilitat i especificitat limitades, també es va incorporar al triatge com a marcador útil per controlar l'activitat de la malaltia.
Disfunció renal
La malaltia renal crònica suposa un risc de resultats pobres en infeccions víriques i s'ha informat en un 4,3% dels pacients infectats de Covid-19 amb presentació clínica severa [27]. A més, s’ha notificat una lesió renal aguda en el 5,1% dels pacients amb Covid-19, que s’associa amb un risc significatiu més alt de mort a l’hospital [14]. Per tant, a causa de l’impacte de la malaltia renal en els resultats de pacients amb Covid-19, es va utilitzar la creatinina sèrica, el nitrogen ureic en sang i la taxa estimada de filtració glomerular per al Covid-19 Triage-2.
Debat
Aquí hem descrit dos triages, Covid-19 Triage-1 i Covid-19 Triage-2, que s’utilitzaran en dos entorns diferents fora i a l’interior de l’hospital, respectivament, per ajudar a avaluar i supervisar l’estat clínic i també amb el tractament de pacients amb Covid-19. Els pacients amb graus superiors s’han de seguir de prop i, si cal, fer un seguiment de les disfuncions dels òrgans. Per tant, s’espera que la identificació precoç del deteriorament clínic en pacients dins i fora de l’hospital donarà lloc a millors resultats clínics. A més, l’ús dels triatges pot resultar en un millor ús dels recursos sanitaris disponibles.
Els triages proposats són una forma simplificada d’avaluar l’estat clínic de les persones infectades per Covid-19. S’obtenen de forma ràpida i senzilla, de manera que es poden aplicar a grans conjunts de dades, proporcionant un enfocament pràctic i eficaç per agilitar l’atenció, convertint-se així en una eina potent per millorar el maneig clínic. Atès que les troballes clíniques i la prevalença de comorbilitats poden diferir entre grups ètnics i països, l’ús dels triages facilitarà l’estandardització i la comparació de dades entre ells, inclosa l’eficàcia de diferents intervencions terapèutiques. Un avantatge addicional dels triages suggerits, en comparació amb altres triages publicats recentment, [48-51], és que cada paràmetre rep un pes específic que es pot ajustar en funció de la importància de la seva presentació. Al fer-ho,
També els triages poden proporcionar pistes sobre la patogènesi de Covid-19 i ser d’importància crítica per al disseny i el rendiment d’estudis de recerca mundials. De fet, l'estandardització de les dades pot ajudar a identificar per què algunes persones són més susceptibles que altres a les complicacions. En l'actualitat, s'estan duent a terme estudis genètics en joves per detectar si la presència de variants gèniques pot alterar la resposta inflamatòria i la susceptibilitat a danys en els teixits observats en alguns casos [52,53]. Recentment, s’ha demostrat una expressió genètica epitelial nasal més elevada de TMPRSS2 en individus negres [54] que pot ser una explicació de la major incidència d’infeccions i taxes de mortalitat per Covid-19 en aquest grup ètnic [55].
En conclusió, els triages aquí descrits poden ser eines útils en el maneig dels pacients amb Covid-19, de manera que es pot reduir la morbiditat i la mortalitat associades. Els triatges suggerits permeten una avaluació rigorosa contínua per part de metges, científics i funcionaris de la salut pública de manera que les projeccions que es puguin fer siguin robustes i fiables. S'espera que ajudin a agilitzar l'atenció, facilitant el procés de flux i millorant l'eficiència en la utilització dels recursos sanitaris, evitant al mateix temps la discriminació potencial i l'aplicació desigual dels criteris de triatge que es poden produir [2-4,56]. A més, poden ser eines útils perquè els investigadors comparin quantitativament de manera estàndard els resultats clínics de diferents grups ètnics i àrees geogràfiques i per al disseny de futurs estudis.
Conflicte d’interessos: res a declarar.
Contribucions dels autors
Manuel Galiñanes: va concebre la idea i va escriure el manuscrit.
Esteban Reynaga: va ajudar amb la selecció de paràmetres clínics i biomarcadors i també amb la redacció del manuscrit.
Márcio Borges Sá: Ajudat en la selecció de paràmetres clínics i biomarcadors i també en la redacció del manuscrit.
Agraïments
Agraïm al professor Jordi Rello (Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, Espanya) l'ajuda amb la selecció de paràmetres clínics i biomarcadors i els seus comentaris i suggeriments sobre la preparació del manuscrit.
Comentários